Czy wszywkę widać w badaniach? Alkomat, krew, medycyna pracy

W skrócie

• Alkomat mierzy etanol w wydychanym powietrzu. Disulfiram nie jest alkoholem i nie rozkłada się do alkoholu, więc u trzeźwej osoby z implantem urządzenie pokaże zero.
• Pracodawca może badać trzeźwość wyłącznie urządzeniem, które nie wymaga laboratorium, i tylko po wpisaniu kontroli do regulaminu oraz uprzedzeniu załogi co najmniej 2 tygodnie wcześniej. Zapisuje jedynie wynik wskazujący na alkohol.
• Morfologia, glukoza czy próby wątrobowe nie szukają leków, a disulfiram da się zmierzyć tylko w specjalnym badaniu, którego nikt nie robi przy okazji.
• Krew potrafi za to pokazać ślady wcześniejszego picia. W przeglądzie z 2018 roku typowy czas normalizacji GGT po odstawieniu alkoholu oszacowano na około 2-6 tygodni, a MCV na około 8-16 tygodni. U konkretnej osoby wynik może utrzymywać się dłużej lub mieć inną przyczynę.
• Lekarz medycyny pracy przekazuje firmie tylko orzeczenie. Wyniki i rozpoznanie pozostają w dokumentacji medycznej. O implancie warto mu powiedzieć, zwłaszcza gdy stanowisko wiąże się z kontaktem z rozpuszczalnikami, alkoholem lub lekami mogącymi wchodzić w interakcje z disulfiramem.
• To, że implantu nie widać w badaniach, nie zwalnia z mówienia o nim lekarzom, dentyście i ratownikom. Disulfiram zmienia działanie części leków i reaguje z alkoholem ukrytym w preparatach.

Czy alkomat wykryje wszywkę alkoholową?

Nie. Alkomat mierzy stężenie etanolu w wydychanym powietrzu, a ani disulfiram, ani produkty jego rozkładu etanolem nie są. U osoby z implantem, która nie piła, wynik będzie taki sam jak u każdego trzeźwego człowieka.

Co właściwie mierzy alkomat?

Urządzenie ma jedno zadanie: oszacować, ile alkoholu jest w powietrzu wydychanym z płuc. Wynik podaje w miligramach na decymetr sześcienny (mg/dm³). Policja i pracodawca porównują go z progami z ustawy o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi:

• stan po użyciu alkoholu to od 0,1 do 0,25 mg/dm³ w wydychanym powietrzu, czyli od 0,2 do 0,5 promila we krwi,
• stan nietrzeźwości zaczyna się powyżej 0,25 mg/dm³ w wydychanym powietrzu, czyli powyżej 0,5 promila we krwi.

Wynik niższy niż 0,1 mg/dm³ Kodeks pracy traktuje tak samo jak brak alkoholu.

Disulfiram działa zupełnie gdzie indziej. Blokuje w wątrobie enzym, który rozkłada aldehyd octowy, czyli pierwszy produkt przemiany alkoholu. Sam lek organizm przerabia na kilka związków, między innymi kwas dietyloditiokarbaminowy, dietyloaminę i dwusiarczek węgla. Etanolu wśród nich nie ma, więc alkomat nie ma czego zmierzyć.

Dwusiarczek węgla częściowo opuszcza organizm z wydychanym powietrzem i naukowcy próbowali to wykorzystać. Brytyjski zespół opisał w 2006 roku analizator, który mierzy w wydechu dwusiarczek węgla i aceton, żeby sprawdzić, czy pacjent przyjmuje tabletki z disulfiramem. To jednak osobne urządzenie badawcze. Alkomaty, których używają policja i pracodawcy, mierzą wyłącznie alkohol.

Kontrola trzeźwości w pracy: co wolno pracodawcy

Nowelizacja Kodeksu pracy pozwala pracodawcy wprowadzić kontrolę trzeźwości wtedy, gdy jest to niezbędne do ochrony życia i zdrowia ludzi albo mienia. Warunki są dość precyzyjne:

• zasady kontroli (kogo obejmuje, jakim urządzeniem, kiedy i jak często) trzeba wpisać do regulaminu pracy, układu zbiorowego albo obwieszczenia,
• pracowników informuje się najpóźniej 2 tygodnie przed pierwszym badaniem,
• bada się metodą niewymagającą laboratorium, urządzeniem z ważnym dokumentem kalibracji lub wzorcowania,
• kontrola nie może naruszać godności ani innych dóbr osobistych pracownika.

Pracodawca nie pobiera więc krwi ani moczu i nie robi testów na leki. Zapisuje też niewiele. Datę, godzinę i wynik przechowuje w aktach osobowych tylko wtedy, gdy alkomat wykazał stan po użyciu alkoholu albo nietrzeźwość. Najdłużej przez rok, chyba że pracownik dostał karę porządkową albo toczy się postępowanie, w którym ten wynik jest dowodem. Wynik zerowy w aktach śladu nie zostawia.

Gdy alkomat pokaże alkohol, pracownik nie zostaje dopuszczony do pracy. Może wtedy zażądać, żeby badanie przeprowadziła policja, a nawet żeby pobrano mu krew, choć wydech już zbadano. Jeśli wynik okaże się czysty, czas niedopuszczenia do pracy liczy się jako usprawiedliwiona nieobecność, za którą przysługuje wynagrodzenie.

Alkomat przed zabiegiem

Jest jedna chwila, w której alkomat ma przy wszywce realne znaczenie: tuż przed wszczepieniem. Ulotka i charakterystyka leku wykluczają zabieg u osoby w stanie upojenia i u kogoś, kto w ciągu ostatnich 12 godzin pił alkohol albo używał preparatów z alkoholem. Lekarz musi mieć pewność, że ten warunek jest spełniony, więc może sprawdzić trzeźwość na miejscu, w gabinecie.

Te 12 godzin liczy się wstecz od godziny zabiegu. Przy wizycie umówionej na dziewiątą rano ostatni kontakt z alkoholem musi więc wypaść najpóźniej o dziewiątej wieczorem poprzedniego dnia. Przebieg zabiegu oraz zalecenia przed wizytą i po niej opisuje strona wszywka alkoholowa Wrocław. O zakwalifikowaniu decyduje jednak lekarz po rozmowie. Pyta między innymi o choroby serca i nadciśnienie, o wątrobę i nerki, padaczkę, przebyte psychozy, ciążę oraz przyjmowane leki, bo część z tych stanów wyklucza zabieg, a część wymaga szczególnej ostrożności.

Co pokaże badanie krwi i moczu?

Zwykłe badania krwi i moczu implantu nie pokażą, bo nie szukają leków. Pokazać mogą co innego: ślady wcześniejszego picia, które utrzymują się w wynikach przez kolejne tygodnie, oraz świeży kontakt z alkoholem, także nieświadomy.

Czy disulfiram widać w zwykłych wynikach?

Morfologia liczy krwinki. Próby wątrobowe mierzą aktywność enzymów wątroby. Glukoza, cholesterol i kreatynina mówią o gospodarce cukrowej, tłuszczach we krwi i pracy nerek. Każde z tych badań odpowiada na pytanie o pracę narządu i żadne nie sprawdza, jakie leki ktoś przyjmuje.

Disulfiram i produkty jego rozkładu da się zmierzyć, co pokazują prace naukowe nad kontrolą przyjmowania leku. Potrzebna jest do tego jednak specjalna aparatura i osobne zlecenie. Takiego badania nie robi się przy okazji badań okresowych, w przychodni ani w zwykłym laboratorium przy pobraniu krwi.

Testy na narkotyki działają według tej samej zasady. Paski do moczu i śliny wykrywają określone grupy substancji: amfetaminę, opiaty, kokainę, marihuanę, benzodiazepiny. Disulfiram do żadnej z nich nie należy.

Próby wątrobowe i morfologia: ślad picia, nie zabiegu

Tu obawy mają więcej podstaw. Długie picie zostawia w wynikach ślady, które nie znikają w dniu zabiegu. Przegląd niemieckich toksykologów i hepatologów z 2018 roku podaje, ile trwa powrót do normy po odstawieniu alkoholu:

Podwyższone GGT albo MCV nie mówią jednak nic o wszywce. Mogą najwyżej sugerować, że alkohol niedawno obciążał wątrobę albo szpik. Nawet to nie jest pewne, bo te same parametry zmieniają się przy innych chorobach i lekach. Ten sam przegląd pokazuje, że trafność GGT jako wskaźnika picia waha się w szerokich granicach, więc pojedynczy wynik niczego nie przesądza.

Sam lek też może wpłynąć na wątrobę. Wśród możliwych działań niepożądanych disulfiramu dokumentacja wymienia uszkodzenie komórek wątroby, nie podając, jak często się zdarza. Charakterystyka produktu zaleca więc ocenę czynności wątroby i nerek przed rozpoczęciem leczenia. Nieprawidłowy wynik prób wątrobowych po zabiegu omawia się z lekarzem prowadzącym.

Osobny przypadek to leki przeciwzakrzepowe. Disulfiram hamuje rozkład warfaryny i podobnych leków, więc ich działanie może się nasilić. U osoby, która je przyjmuje, zmieni się wtedy INR, czyli wynik badania krzepliwości, według którego dobiera się dawkę. Zmianę zobaczy laboratorium, ale ani nazwy leku, ani zabiegu w wyniku nie będzie.

Etyloglukuronid: badanie, które widzi więcej niż alkomat

Etanol znika z organizmu dość szybko. Według wspomnianego przeglądu w moczu przestaje być wykrywalny po 10-12 godzinach od ostatniego drinka. Dlatego tam, gdzie trzeba udokumentować abstynencję, na przykład przed przeszczepieniem wątroby albo w sprawach sądowych, bada się produkty przemiany alkoholu:

• etyloglukuronid (EtG) w moczu po niewielkiej ilości alkoholu da się wykryć przez około dobę, a po dużej nawet do 130 godzin,
• fosfatydyloetanol (PEth) we krwi po jednorazowym piciu utrzymuje się do 12 dni.

Nie są to badania rutynowe. Pracodawca nie może ich zlecić w ramach kontroli trzeźwości, bo Kodeks pracy dopuszcza tylko metodę bez laboratorium.

Dla osoby z implantem ważniejsze jest co innego. EtG bywa dodatni bez świadomego picia. Autorzy przeglądu opisują takie wyniki po intensywnym płukaniu ust płynem z alkoholem, po stężonych środkach do dezynfekcji (60-96 procent alkoholu) i po wypiciu około 2,5 litra piwa bezalkoholowego, po którym ślad w moczu utrzymywał się do 20 godzin. Przed tymi samymi produktami ostrzega charakterystyka disulfiramu: płyny do płukania ust, syropy, piwo i wino bezalkoholowe mogą wywołać reakcję z lekiem. Unikanie ich chroni przede wszystkim przed reakcją. Przy okazji zmniejsza ryzyko niejasnego wyniku badania moczu.

Badania medycyny pracy: co sprawdza lekarz, a co trafia do firmy

Lekarz medycyny pracy ocenia, czy są przeciwwskazania do pracy na konkretnym stanowisku, i tylko to rozstrzygnięcie przekazuje pracodawcy. Wyniki badań, wywiad i rozpoznania zostają w dokumentacji medycznej.

Od czego zależy zakres badań?

Wyznaczają go dwa dokumenty. Pierwszy to skierowanie od pracodawcy. Opisuje stanowisko i czynniki szkodliwe: hałas, pracę na wysokości, prowadzenie wózka widłowego, kontakt z rozpuszczalnikami. Drugi to wskazówki metodyczne dołączone do rozporządzenia o badaniach lekarskich pracowników z 1996 roku. Mówią, jakie badania przypisać do jakich zagrożeń.

Ta lista nie zamyka sprawy. Rozporządzenie pozwala lekarzowi poszerzyć zakres o konsultacje specjalistyczne i dodatkowe badania, jeśli uzna je za potrzebne do oceny zdrowia. Może też wyznaczyć wcześniejszy termin kolejnej wizyty. W praktyce lekarz może więc zlecić na przykład próby wątrobowe albo poprosić o opinię specjalisty.

Wyniki trafiają jednak do niego, nie do działu kadr. Pracodawca dostaje orzeczenie z jednym rozstrzygnięciem: są przeciwwskazania do pracy na tym stanowisku albo ich nie ma. Nie ma w nim wyników krwi, nazw leków ani diagnozy.

Czy o implancie mówić lekarzowi medycyny pracy?

Tak, z dwóch praktycznych powodów. Pierwszy: kontakt z alkoholem nie musi oznaczać picia. Producent leku ostrzega, że reakcję może wywołać kontakt z rozpuszczalnikami organicznymi zawierającymi alkohol, aldehyd octowy albo paraldehyd. Przy lakierowaniu, klejeniu, w drukarni czy przy częstej dezynfekcji w słabo wietrzonym pomieszczeniu lekarz, który wie o implancie, oceni stanowisko inaczej niż ten, który o nim nie wie.

Drugi dotyczy wyników. Jeśli lekarz zobaczy podwyższone próby wątrobowe, informacja o disulfiramie pomoże mu je zinterpretować i zdecydować, czy potrzebna jest kontrola.

Lekarza medycyny pracy wiąże tajemnica lekarska na tych samych zasadach co lekarza rodzinnego. Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty wylicza sytuacje, w których wolno ją uchylić, i informowanie pracodawcy o leczeniu pracownika do nich nie należy.

Kto ma prawo wiedzieć o implancie?

Pracodawca nie ma prawa pytać o leczenie, a pracownik nie musi mu o nim mówić. Lekarze, dentysta i ratownicy powinni wiedzieć o implancie zawsze, bo od tego zależy dobór leków i postępowanie w nagłej sytuacji.

Pracodawca i dział kadr

Kodeks pracy zawiera zamkniętą listę danych, których pracodawca może żądać od pracownika. Imię i nazwisko, dane kontaktowe, wykształcenie, przebieg zatrudnienia - stanu zdrowia na tej liście nie ma. RODO zalicza dane o zdrowiu do szczególnych kategorii, które wolno przetwarzać tylko w wyjątkowych sytuacjach. Kodeks pracy dopuszcza ich przetwarzanie wtedy, gdy pracownik sam, z własnej inicjatywy, je przekaże.

Kontrola trzeźwości niczego tu nie zmienia. Pytanie o leki nie jest jej częścią, a wynik zerowy nie trafia do akt. Jeśli natomiast alkomat wykaże alkohol u osoby z implantem, sprawa przestaje być kadrowa. Alkohol w organizmie przy działającym disulfiramie grozi reakcją, która może być ciężka. Przy złym samopoczuciu wzywa się pomoc pod numer 112 i mówi dyspozytorowi o implancie.

Lekarze, dentysta, ratownicy

Tu zasada jest odwrotna. O implancie mówi się każdemu, kto leczy, bo disulfiram hamuje w wątrobie rozkład wielu leków. Charakterystyka produktu wymienia między innymi fenytoinę (lek przeciwpadaczkowy), teofilinę (lek rozszerzający oskrzela), warfarynę i inne leki przeciwzakrzepowe oraz niektóre leki uspokajające z grupy benzodiazepin, na przykład diazepam. Metronidazolu nie zaleca się łączyć z disulfiramem, bo razem mogą wywołać splątanie i objawy psychotyczne. Ten antybiotyk przepisują zarówno lekarze, jak i dentyści.

Kto powinien wiedzieć:

• lekarz rodzinny i każdy specjalista, który przepisuje nowy lek,
• dentysta, bo w gabinecie stomatologicznym pojawiają się antybiotyki, płukanki i środki odkażające,
• anestezjolog przed planowaną operacją, ponieważ disulfiram może przedłużać działanie alfentanylu, leku przeciwbólowego używanego przy znieczuleniu,
• zespół ratownictwa medycznego i lekarz na szpitalnym oddziale ratunkowym,
• farmaceuta, gdy kupuje się syrop, krople albo inny lek bez recepty, które mogą zawierać alkohol.

Wszystkie te osoby wykonują zawody medyczne, a ustawa o prawach pacjenta zobowiązuje je do zachowania w tajemnicy informacji o pacjencie. Powiedzenie im o implancie nie oznacza, że wiadomość pójdzie dalej.

Czy wszywka jest całkiem niewidoczna?

W badaniach laboratoryjnych prawie tak. Na co dzień zostawia jednak kilka śladów, które łatwiej zauważyć niż wynik z laboratorium: miejsce po zabiegu, czasem zmieniony smak albo zapach z ust i przede wszystkim reakcję, jeśli do organizmu trafi alkohol.

Ślady, które można zauważyć

Podczas zabiegu lekarz wszczepia od 8 do 10 tabletek pod powięź, czyli błonę okrywającą mięsień, rozmieszczając je gwiaździście. Zostaje niewielka rana po nacięciu, a z czasem blizna. Przy badaniu okresowym nikt jej zwykle nie ogląda. Lekarz, który bada ciało w tym miejscu z innego powodu, może ją jednak zauważyć i zapytać.

Ulotka leku wymienia wśród działań niepożądanych metaliczny posmak albo smak czosnku w ustach. Charakterystyka tabletek z disulfiramem dodaje do tego nieprzyjemny zapach z ust. Wyjaśnienie podaje przegląd poświęcony lekom, które psują oddech: disulfiram rozkłada się do dwusiarczku węgla, a ten z krwią trafia do płuc i wychodzi z wydychanym powietrzem. Nie każdy pacjent to zauważa, a dokumentacja nie podaje, jak często się to zdarza.

Najtrudniej przeoczyć reakcję disulfiramową. Zaczyna się zwykle w ciągu kwadransa od kontaktu z alkoholem. Twarz i szyja silnie czerwienieją, serce przyspiesza, pojawiają się pot, nudności, ból głowy i duszność. W ciężkich przypadkach spada ciśnienie, serce zaczyna bić nierówno, mogą wystąpić drgawki. Takiej reakcji nie da się ukryć i nie należy próbować. Przy tych objawach dzwoni się pod 112 i mówi o implancie.

Dlaczego niewidoczność w badaniach nie jest powodem do milczenia

Skoro implantu nie wykryje alkomat ani morfologia, kusi, żeby nie mówić o nim nikomu. Wobec pracodawcy to w pełni uprawniony wybór. Wobec lekarzy to zły pomysł, i to z powodów czysto medycznych.

Lekarz, który nie wie o disulfiramie, może przepisać metronidazol albo nie skontrolować krzepliwości u pacjenta na warfarynie. Objawy reakcji po alkoholu, takie jak zaczerwienienie, pokrzywka czy ból w klatce piersiowej, łatwo pomylić z alergią albo kłopotem z sercem. Informacja o implancie skraca wtedy drogę do właściwego postępowania.

Druga sprawa to sens samego leczenia. Implant ma wspierać osobę, która postanowiła nie pić, a nie chronić ją przed wynikiem badania. Dokumentacja leku przeznacza go dla wybranych i współpracujących pacjentów, przy jednoczesnym leczeniu wspomagającym, czyli przede wszystkim psychoterapii uzależnień. Zabieg można powtórzyć po 8 miesiącach. O tym, czy to ma sens, decyduje lekarz po ocenie dotychczasowego leczenia.

Najczęściej zadawane pytania

Czy pracodawca może skierować pracownika na badanie krwi na alkohol?

Sam nie może. Kodeks pracy pozwala mu kontrolować trzeźwość wyłącznie urządzeniem, które nie wymaga laboratorium, czyli w praktyce alkomatem. Gdy pracownik nie zostanie dopuszczony do pracy, badanie na żądanie pracodawcy albo samego pracownika przeprowadza policja. Krew pobiera się tylko w określonych sytuacjach, na przykład gdy badania wydechu nie da się wykonać albo gdy pracownik nie zgadza się z wynikiem alkomatu i sam zażąda pobrania krwi. Badanie krwi mierzy stężenie alkoholu. Leków się w nim nie szuka.

Czy implant znany jako Esperal wychodzi w badaniach krwi?

W rutynowych badaniach nie. Pod tą nazwą handlową wiele osób wciąż zna implant z disulfiramem. Morfologia, próby wątrobowe czy glukoza oceniają pracę narządów i nie szukają leków. Zmierzenie disulfiramu albo produktów jego rozkładu wymaga specjalnego badania, którego nie wykonuje się przy okazji badań okresowych ani zwykłego pobrania krwi.

Czy po wszywce można używać płynu do płukania ust?

Tylko takiego bez alkoholu. Dokumentacja disulfiramu wymienia płyny do płukania jamy ustnej z alkoholem wśród produktów, które mogą wywołać reakcję. Intensywne płukanie takim płynem potrafi też zostawić ślad w badaniu moczu na etyloglukuronid. Przy badaniu alkomatem przepisy każą odczekać 15 minut od wypicia alkoholu lub zapalenia papierosa, a gdy pierwszy wynik przekracza zero, wykonuje się drugi pomiar.

Czy test na narkotyki wykryje wszywkę?

Nie. Testy z moczu i śliny wykrywają określone grupy substancji psychoaktywnych, takie jak amfetamina, opiaty, kokaina, marihuana czy benzodiazepiny. Disulfiram nie należy do żadnej z nich. Pracodawca może zresztą badać pracowników na obecność środków działających podobnie do alkoholu tylko na zasadach opisanych w Kodeksie pracy, analogicznych do kontroli trzeźwości.

Czy próby wątrobowe mogą się pogorszyć z powodu implantu?

Mogą, choć nie musi tak być. Dokumentacja disulfiramu wymienia uszkodzenie komórek wątroby wśród możliwych działań niepożądanych i nie podaje, jak często się zdarza. Dlatego czynność wątroby ocenia się przed leczeniem, a nieprawidłowy wynik po zabiegu omawia z lekarzem prowadzącym. Podwyższone enzymy mogą być też skutkiem wcześniejszego picia. Po odstawieniu alkoholu aminotransferazy wracają do normy zwykle w ciągu 2-4 tygodni, a GGT w ciągu 2-6 tygodni.

Ten artykuł ma charakter informacyjny i nie zastępuje konsultacji lekarskiej ani porady prawnej. O kwalifikacji do zabiegu, badaniach kontrolnych i łączeniu disulfiramu z innymi lekami decyduje lekarz prowadzący. Zdolność do pracy na konkretnym stanowisku ocenia lekarz medycyny pracy. Przy objawach reakcji po kontakcie z alkoholem należy wezwać pomoc pod numerem 112.

[Artykuł partnera]